Réduire ses frais médicaux est essentiel pour que la note de soit pas trop salée, c’est le rôle des mutuelles. Cependant, il est souvent très difficile de démêler le mode de fonctionnement de ces organismes et les modes de calculs de nos remboursements nous paraissent très souvent opaques. Nous vous aidons à décrypter ces processus sur la base de différents exemples concrets pour tout comprendre de la prise en charge de vos soins.
1. Remboursement santé : comprendre les bases
Le remboursement des soins de santé est toujours pris en charge grâce à trois acteurs :
- La sécurité sociale : elle constitue le premier niveau de prise en charge, et se base sur un tarif de référence nommé Base de Remboursement de la Sécurité Sociale (BRSS) pour déterminer le montant du remboursement attribué
- La mutuelle santé : c’est l’organisme avec lequel vous avez un contrat et qui complète partiellement ou totalement le remboursement des frais résiduels (les niveaux de garanties et donc le montant des remboursement est déterminé en fonction des choix réalisés à la signature du contrat)
- Vous-même : s’il y a un reste à payer après remboursement de la sécurité sociale et la mutuelle, vous en serez redevable en tant qu’assuré
2. Calcul du remboursement : comment ça marche ?
Comprendre ses remboursements santé n’apparait pas toujours comme quelque chose d’inné. Pourtant, le calcul est simple et nous allons vous l’expliquer. Le remboursement des frais est toujours calculé sur la base de la BRSS. Dans un premier temps la sécurité applique son taux de remboursement, et la mutuelle dans un second temps complète selon le niveau de couverture choisi par l’assuré. Voici quelques exemples qui vous en expliqueront toutes les ficelles.
Exemple 1 : Pour une consultation chez un médecin généraliste
- Tarif de la consultation : 25 €
- BRSS : 25 €
- Remboursement de la Sécurité Sociale (70%) : 17,50 € (moins 1 € de participation forfaitaire, donc 16,50 €)
- Remboursement de la mutuelle à 100% BRSS : 7,50 €
- Reste à charge pour l’assuré : 1 €
Exemple 2 : En cas de consultation chez un spécialiste avec dépassement d’honoraires
- Tarif de la consultation : 60 €
- BRSS : 30 €
- Remboursement de la Sécurité Sociale (70%) : 21 €
- Remboursement de la mutuelle à 150% BRSS : 30 x 150% – 21 € = 24 €
- Reste à charge pour l’assuré : 15 €
3. La mutuelle : des niveaux de remboursement variables
Chaque contrat de mutuelle propose des remboursements en pourcentage de la BRSS (100%, 150%, 200%, etc.). Plus ce pourcentage est important, plus la prise en charge est grande, particulièrement en cas de dépassement d’honoraires.
Prenons l’exemple des lunettes de vue :
- BRSS monture : 30 €
- BRSS verres : 100 € par verre
- Remboursement Sécurité Sociale : 60% de la BRSS
- Remboursement pour une mutuelle à 200% BRSS : 200 € pour les verres et 60 € pour la monture
4. Et le remboursement 100 % Santé alors ?
Il existe un dispositif qui peut vous accompagner, le 100% Santé, qui permet le remboursement intégral de certains soins en optique, audiologie et dentaire.
Grâce à ce dernier, il est possible que les équipement soient entièrement pris en charge par la Sécurité Sociale et la mutuelle. Vous devez pour cela vous tourner vers des équipements compris dans le panier 100% Santé. Les professionnels qui vous équipent sont formés et pourront vous aiguiller vers les dispositifs éligibles.
