Y a-t-il plus de fraudes qu’avant ? Ou bien les contrôleurs sont-ils plus efficaces ? En 2013, les services de contrôle des prestations d’assurance-maladie ont détecté et stoppé 174,64 millions d’euros de fraudes ou « actes fautifs », selon le bilan annuel de la Délégation nationale à la lutte contre la fraude, rattaché à Bercy. Soit une augmentation de 12 % par rapport à 2012. L’année précédente, la progression était encore plus forte (+17 %), mais elle faisait suite à trois années de baisse.
La somme a beau être la plus importante en cinq ans, elle ne pèse toutefois qu’un millième des dépenses d’assurance-maladie constatées (173,8 milliards). En ajoutant les branches famille et retraites, la Sécurité sociale a subi un préjudice (repéré) de 327,34 millions d’euros en 2013. Avec le travail illégal (Urssaf), le total grimpe à 636 millions (+13 %), sachant que seul le bilan de l’assurance-maladie n’avait pas été publié. Le député UMP Pierre Morange a fait voter une mesure renforçant la lutte contre la fraude aux prestations sociales dans le budget 2015 de la Sécurité sociale : les données sur les montants des prestations sociales et sanitaires seront échangées automatiquement entre les divers organismes qui les versent.
Les redressements sur les remboursements maladie atteignent 167,1 millions à la Caisse nationale d’assurance-maladie des travailleurs salariés (+11,8 %). Là encore, les fraudes détectées sont proportionnées aux dépenses engagées : les irrégularités liées aux prestations en nature et aux soins de ville atteignent 81,6 millions, sur 79,2 milliards de frais. Il s’agit généralement d’honoraires qui ne correspondent pas à la réalité des actes, voire complètement fictifs.
Le montant du préjudice subi est particulièrement élevé pour deux catégories de professionnels. Il y a d’abord les infirmiers, avec 18,3 millions – à comparer aux 6,1 millions facturés à tort par les médecins. Surtout, la fraude s’étend via les transporteurs sanitaires (ambulances, taxis). L’addition de 17,6 millions a bondi de 28 % en 2013. Le rapport de la DNLF apporte de l’eau au moulin des députés qui viennent de produire un rapport alarmant sur les coûts galopants du transport sanitaire, et qui souhaitent le transformer en profondeur.
Le préjudice s’élève à 4,7 millions d’euros pour les chirurgiens-dentistes, à 4,2 millions pour les pharmaciens, et à 3 millions pour les kinésithérapeutes. Par ailleurs, 13,2 millions ont été détournés en réclamant des prestations sur la base de fausses déclarations. Dans 7 cas sur 10, il s’agit de fraude aux indemnités journalières (arrêts maladie) ; mais les faux invalides profitent également du système.
La fraude ou la faute en établissement de santé a coûté, quant à elle, 65,8 millions d’euros l’an dernier. Il s’agit notamment d’actes fictifs (ou surcotés) mis à la charge de la Sécurité sociale.
Les autres régimes d’assurance-maladie connaissent des situations contrastées. A la Mutualité Sociale Agricole (MSA), la détection des fraudes bondit de 27 % en 2013, à 3,49 millions. Au régime social des indépendants, au contraire, elle recule de 3,8 % à 4,2 millions.
